工伤索赔申请书怎么写（工伤保险理赔申请书样板）

劳动仲裁申请书

申请人：

被申请人：

劳动仲裁请求

请求裁决被申请人支付申请人停工留薪期工资、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、后续医疗费、鉴定费、住院期间护理费、营养费、交通费、住院伙食补助费、解除劳动合同补偿金共计220713.8元。

事实与理由

2015年2月份开始，申请人来到被申请人处工电工组作，职务为电工，但双方没有签订书面劳动合同。 2019年1月19日，申请人根据被申请人工作安排在锅炉车间电缆线桥架上盖盖板，因被申请人未采取防护措施，导致申请人从4米处摔下受伤，被申请人将申请人送往市人民医院进行手术治疗，2019年2月13日,被申请人公司给申请人办理了出院手续，申请人被诊断为：1、胸12椎体爆裂骨折;2、胸5椎体压缩骨折;3腰4/5椎间盘突出;4、腰5/骶1椎盘膨出；5、腰1、2左侧横突骨折；6、左额叶脑挫伤；7、蛛网膜下隙出血；8、双额部少量硬膜下积液；9、头皮血肿；10、腰2椎体压缩骨折；11、二、三尖瓣关闭不全（轻度）。事故发生后，被申请人垫付医药费，但没有依法给予工伤赔偿。2020年5月9日市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。2020年8月28日市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别八级伤残，停工留薪期9个月。由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议，为维护申请人的正当权益特向孝义市劳动仲裁委员会提出申请,请求支持申请人的请求支持申请人的请求。

此致

市劳动争议仲裁委员会

申请人：

年月日

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